Velden met: (*) zijn vereiste velden. 1.Bedrijfsnaam (*) 2.Kvk nummer (*) 3.IBAN nummer (*) 4.Voor- en achternaam rekeninghouder (Indien de rekening op een bedrijfsnaam staat, hier voor de volledigheid de bedrijfsnaam vullen) (*) 5.Betreft locatie(straat, huisnummer, postcode, plaats)(*) 6. Voor- en achternaam contactpersoon (*) 7.Geslacht (*) manvrouw 8.Telefoonnummer (*) 9.E-mailadres (*) 10.Tekenbevoegde (indien anders dan contactpersoon) 11. Uitgevoerd door adviseur (*) 12. Datum uitvoer scan (*) 13. Wat is uw jaarverbruik elektra in KWh? (* ) opgaaf klantjaar afrekening 14. Wat is uw jaarverbruik gas in m³? (*) opgaaf klantjaar afrekening 15.Wat is de gebruiksfunctie van het gebouw?(*) Check op Deze Link of het pand wel een zakelijke functie heeft. Dit is een vereiste voor de subsidie. KantoorIndustrie/agrarischBijeenkomstWinkelHorecaLogiesGezondheidszorganders 16.Wat is het energielabel van uw gebouw?(*) Hier kun je het energielabel achterhalen: Energielabel ABCSlechter dan COnbekend 17.Wat is het bouwjaar van het gebouw?(*) Click op bouwjaar wat het bouwjaar van het pand is. 18.Eigendom van het gebouw(*) koopHuur/pacht 19.Wat is de (gemiddelde) breedte van het pand in meters? Indien onbekend, maak een schatting o.b.v. opp. in BAG 20.Wat is de (gemiddelde) diepte van het pand in meters? Indien onbekend, maak een schatting o.b.v. opp. in BAG 21.Hoeveel verdiepingen heeft uw pand incl. begane grond (alleen het bedrijfsmatige deel) 22.Indien meerdere verdiepingen, maak een schatting van het totale vloeropp. 23.Breng in elk geval grootste drie energieverbruikers in kaart; maak FOTO(*) 24.Is het gebouw geïsoleerd ja jaar<5j6-10j11-15j>15jneeonbekend dakgevelvloer en spouwmuurisolatieHR ++ en triple glas etc 25.Is uw gebouw na het oorspronkelijk bouwjaar (na)geïsoleerd? Ja jaar<5j6-10j11-15j>15j Neeonbekend 26.Zijn uw ramen na het oorspronkelijke bouwjaar vervangen? Ja jaar<5j6-10j11-15j>15j Neeonbekend 27.Wat voor type ramen heeft het gebouw HR+ glasDubbel glasEnkel glaseen of weinig ramen 28.Wilt u de komende tijd uw gebouw verbouwen of renoveren? JaNee 29.Welk type zou u het gebouw het best omschrijven? TussengebouwHoekgebouwVrijstaand 30.Wordt er elektriciteit opgewekt? zonnepanelenkleine windturbine etc Percentage stroom opwekking 31.Verwarming gebouw? cv-ketelwarmtepompzonneboilerInfraroodElektrisch (geen gasverbruik) 32.Ruimtekoeling gebouw? airco etc. Van oppervlakte gebouw 33.Ruimteventilatie gebouw natuurlijke ventilatiemechanische afvoermechanische toevoermet warmteterugwinning Van oppervlakte gebouw 34.Verlichting in gebouw? Binnen:conventioneelledlichtsensoren Buiten: conventioneelleddeels ledlichtsensoren Alles LED? 35.Wat is het aantal branduren per week? 36.Warm tapwater Via CVVia boiler 37.Productkoeling koelingVriezers Stroom Gas 38.Keukenapparatuur/koelkast? 39.Winkeldeuren en toegang Elektrisch?luchtgordijn? Stroom 40.Perslucht Compressors Op stroom? 41.Processen Stroom Gas 42.zakelijk vervoer elektrisch busje of bestelauto etc Op stroom en percentage van wagenpark 43.Maak een schaking van het % stroomverbruik expliciet voor de (productie)processen exclusief koel en vries % 44.Maak een schaking van het % gasmverbruik expliciet voor de (productie)processen exclusief koel en vries % 45.Wat is het tarief stroom exclusief BTW? van jaaropgaafgemiddeld tarief (0,30) 46.Wat is het tarief gas exclusief BTW? van jaaropgaafgemiddeld tarief (1,20) 47.Wat is het teruglevertarief exclusief BTW indien van toepassing 48.Wanneer loopt uw energiecontract af?(*) > 12 maanden< 12 maandenvariabelonbekend 49.Indien de exacte einddatum bekend is, vul deze dan hier in:(*) ja onbekend 50.Heeft het gebouw een systeemplafond?(*) JaNee 51.Hoe wordt het gebouw geventileerd?(*) Natuurlijke ventilatieMechanische afvoerMechanische toe- en afvoerMechanische toe- en afvoer met warmteterugwinning 52.Hoeveel parkeerplaatsen heeft uw gebouw?(*) 53.Hoeveel daarvan hebben een oplaadpaal?(*) Vul in onderstaande vragen alleen in indien het geen ledverlichting is maar conventioneel, in overige gevallen vul je aantal 0 in. 54.TL armatuur (tel het aantal armaturen, niet het aantal TL buizen en maak een foto) 55.TL verlichting systeemplafond (tel het aantal armaturen niet het aantal TL buizen en maak een foto) 56.Lampen in lijnverlichting (maak een foto) 57.Spot 85mm tot 110mm (tel het aantal spotjes en maak een foto) 58.Spot 120 tot 196mm (tel het aantal spotjes en maak een foto) 59.Spot groter dan 196mm (tel het aantal spotjes en maak een foto) 60.Industriële lamp (tel het aantal lampen en maak een foto) 61.Toelichting + overig(foto's maken) Overige opmerkingen Geef hier bijzonderheden aan die van belang zijn of waar extra aandacht voor nodig is. Is een pand monumentaal, geef dat dan ook hier aan. 62.Kent u 3 andere bedrijven die ook geschikt zijn voor een energiescan?
